(양식 제15호)

사망(호주승계)신고서

년     월     일

※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 □○□으로 표시하여 주시기 바랍니다.

□ 사 망 자	본 적																호 주 및 관 계				의
	주 소																세 대 주 및 관 계				의
	성 명		한 글						한 자						주민등록번호
	사 망 일 시						년 월 일 시 분 (□ 자택, □ 병원, □ 기타)에서 사망
	사 망 장 소
□ 기 타 사 항
□ 호 주 승 계 인				본 적
				성 명		한 글					한 자					전호주와의 관계
□ 신 고 인		성 명			서명□					주민등록번호								자 격
		주 소																전 화

※ 다음은 국가의 인구정책 수립을 위한 기초자료로 이용되오니 정확히 기재해 주십시오.

□ 사 망 전 직 업 ( 발 병 당 시)
□ 사 망 원 인 진 단		□ 의사 □ 한의사 □ 기타			□ 혼 인 상 태	□ 미혼 □ 배우자 있음 □ 이혼 □ 사별
□ 사 망 자 의 교 육 정 도			□ 무학 □ 국민학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 대학이상
□ 사 망 종 류	□ 질병 □ 교통사고 □ 불의의 중독 □ 불의의 사고 □ 자살 □ 타살 □ 기타
사 망 원 인 ※ 사 망 진 단 서 참 조	직 접 사 인
	중간선행사인
	선 행 사 인

※ 아래 사항은 신고인이 기재하지 않습니다.

읍면동접수		세대별주민 등록표정리	월 일 □	본적지접수		호 적 부 정 리	월 일 □
		개인별주민 등록표정리	월 일 □			병 적 정 리	월 일 □
		주민등록증 회 수	월 일 □			주민등록지 통 보	월 일 □
		본 적 지 송 부	월 일 □			인 구 동 태 신고서송부	월 일 □