[양식 제23호]

복적(부흥,일가창립)신고서

(불)수리	과태료처분	신고서송부	호적기재	불수리통지

※뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.                                  년    월    일

① 당 사 자		본 적											호주및관계							의
		남편성명										사망일자					년 월 일
		주 소												세대주및관계					의
		부모성명	부(父)								모(母)
		본 인	한 글							본		주민등록번 호
		성 명	한 자
②폐 가, 무 후 가 원 인 및 일 자			원인									일 자					년 월 일
③복 적 또 는 부 흥 할 가			본 적									호 주 및 관 계					의
④부 흥 또 는 일 가 창 립 장 소
⑤ 수 반 입적자		성 명				생년월일		부 성 명			모 성 명					당 사 자 와 의 관 계
		한 글		한 자
⑥ 기타 사항
⑦ 신고인	성명	서명(인)					주민등록번호								자격
	주소														전화