지 급 명 령 신 청

채 권 자   ○ ○ ○

주  소

채 무 자   ○ ○ ○

주  소

물품대금지급청구 독촉사건

청구금액 : 금 ○○○원정

청 구 취 지

1. 채무자는 채권자에게 금 ○○○원 및 이에 대한 이 사건 지급명령 정본 송달익일부터 완제일    까지 연 2할 5푼의 비율에 의한 금원을 지급하라

2. 독촉절차비용은 채무자의 부담으로 한다.

라는 지급명령을 구합니다.

청 구 원 인

1. 채권자는 19○○년 ○월 ○일 채무자에게 기계공구 등 금 ○○○원 상당을 납품하였으나 채무    자는 그에 대한 물품대금을 지급하지 않고 있습니다.

2. 채권자는 수 차례 채무자에게 대금지급을 요구하였으나 이에 응하지 아니하여 청구취지기재와    같은 지급명령을 신청합니다.

첨 부 서 류

(생략)

19○○년 ○월 ○일

위  채권자  ○  ○  ○ (인)

○○지방법원 귀중