고   소   취   하   서

고소인

주거

직업

성명 ○ ○ ○

피고소인

주거

직업

성명 ○ ○ ○

고소인은 피고소인을 상대로 ○○죄로 귀경찰서에 고소를 제기하였으나 고소 이후 피고소인과 원만한 합의를 보았으므로 고소를 취하합니다.

19○○년   ○월   ○일

위 고소인  ○ ○ ○  (인)

○○경찰서장 귀하