장애인등록(수첩교부)신청서

장애인복지법 제19조 및 같은법 시행규칙 제3조 제1항의규정에 의하여 장애인등록(수첩교부)을 아래와 같이 신청합니다.

년        월       일

○○동장 귀하                      신청인                (인)

사   진

(증명사진)

장 애 인

성 명

주민등록번호

*성별

□남□여

주 소

전화번호

입소시설명

입소년월일

년 월 일

전화번호

보 호 자

성 명

주민등록번호

장애인과의관계

주 소

전화번호

생활정도

*최종학력

□졸업, □수료, □중퇴, □재학, □무학, □미취학

최종학교명

년도 학교

소지면허 자격증

생활정도

구 분

재산(만원)

*직 업

부동산

동산

자영업

공무원

공공단체

기업체

기타

무

월평균소득

(만원)

사무직

생산직

보 호 자

□

□

□

□

□

□

□

장 애 인

□

□

□

□

□

□

□

사회보장

*사회보험여부

□의료보험, □국민연금, □산재보험

*공적부조여부

□생활보호자

국가보훈대상자

급       항

*

희망사항

보 장 구

장 착

□필요, □불필요

시설수용보호

□희망, 희망치않음

직업훈련

□받았음, □안 받았음(□필요, □불필요)

특수교육

□희망, □희망치 않음

취업희망

분 야

□자영업, □공무원, □공공단체, 기업체(□사무직, □생산직), □기타( )

구비서류 : 1. 사진(3×4cm) 2매

* 표시란은 신청인이 해당란에 [V]표시 하세요.